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Patologie e Terapie

Medicina delle Evidenze: lo stato di una visione

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Maggio 2017
 

E’ molto probabile che gran parte di noi, in qualche momento della vita, abbia solennemente dichiarato: «per me ha funzionato!». Ma questa affermazione, seppure fondamentalmente positiva, nasconde un potenziale pericolo: la generalizzazione.

Il concetto di «funzionamento» di un qualcosa nell’ambito delle scienze è complesso, non può essere ristretto al singolo caso e deve essere supportato da una consistente mole di dati. Quindi, per essere veramente sicuri del risultato, non solo in molti dovrebbero dichiarare «per me ha funzionato» ma tutti dovrebbero anche dichiarare con estrema precisione: tempi, modi e contesto in cui il «qualcosa» che ha funzionato è stato utilizzato.

Per focalizzare il tema in ambito medico possiamo sostituire la parola «qualcosa» con la parola «terapia» (o trattamento, farmaco, ecc… per semplicità fermiamoci a terapia) e ci dovremmo subito chiedere: «per quanti altri ha funzionato?».

Con un’estrema semplificazione potremmo dire che questa è la domanda con cui la medicina moderna discrimina l’effettiva utilità ed efficacia di trattamenti e farmaci: è la Medicina basata sulle evidenze.

Medicina Basata sulle Evidenze, le origini Archie Cochrane1

Medicina Basata sulle Evidenze (EBM – Evidence Based Medicine) è un termine coniato nel 1992 da Gord Guyatt ma le sue origini sono antecendenti e risalgono agli anni ‘70. Era quello il periodo in cui operava Archie Cochrane, medico scozzese che nel 1972 pubblicò un libro fondamentale: Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services.

Il lavoro divenne subito fonte d’ispirazione per generazioni di medici e pose le basi per la successiva nascita della Cochrane Collaboration, il movimento che ha maggiormente innovato il processo di revisione sistematica delle ricerche scientifiche.

Cosa si intende per EBM?

Fin dagli albori della pratica si sono susseguite differenti definizioni. Il tema era così sentito che nel 1996 apparve sul British Medical Journal un editoriale dal titolo esplicativo “EBM: cosa è e cosa non è“. In questo articolo la prima riga recita testualmente: “E’ l’integrazione tra l’individuale esperienza clinica e le migliori evidenze esterne”.
La Medicina basata sulle evidenze cerca quindi di ottimizzare la pratica della medicina attraverso l’analisi e l’aggregazione di tutti i dati già noti in letteratura. Potremmo pensare ad una sorta di imbuto in cui vengono riversati tutti i risultati su un determinato argomento e da cui esce una summa finale. Tutte le esperienze condensate in un singolo lavoro.

EBM bolle

La gerarchia delle evidenze

Sebbene il paradigma preveda che tutti i risultati siano teoricamente valutabili, è intuitivo pensare che non tutte le evidenze vengano create nella stessa maniera e quindi dovrebbero essere selezionate solo le migliori. Per questo fin dal 1991 è stata definita una “gerarchia delle evidenze” esemplificata da una piramide che cataloga la progressiva affidabilità scientifica delle prove. Al vertice della struttura sono posti i risultati derivanti dalle sperimentazioni cliniche randomizzate mentre al gradino più basso troviamo i risultati riportati sulla base di singole esperienze.

La Gerarchia delle Evidenze

Per quanto efficace dal punto di vista generale, il modello a piramide viene superato nel 2004 da una più sofisticata scala di valutazione (GRADE) che valuta anche la variabilità implicita della ricerca. Non è più quindi sufficiente parlare, ad esempio, di studio clinico randomizzato come il massimo della garanzia possibile senza aver considerato numerosi altri fattori quali: il disegno dello studio, la consistenza, il numero dei pazienti partecipanti, ecc.. Questa maggiore approfondimento della valutazione consente anche di minimizzare le distorsioni dovute alla comunicazione dei risultati, poichè il nostro cervello tende ad interpretare le informazioni a seconda del modo in cui queste vengono fornite (framing effect).

Un futuro radioso?

Forse no. Sempre sul BMJ, appena otto anni dopo il precedente articolo in cui si definiva cosa fosse la EBM, appare un titolo esplicativo “EBM: un movimento in crisi?“. Che succede quindi? Accade che il movimento della EBM ha probabilmente perso lo slancio iniziale ed ora emergono con più evidenza alcuni punti critici che vanno dalla difficoltà di stare al passo con la sempre più impressionante mole di dati disponibili, alla frequente presentazione di risultati che presentano una significatività statistica ma non clinica. Ma tra tutte le motivazioni sembra prevalere un rimprovero: la EBM, se applicata con estremo rigore, allontana il medico dal paziente poiché lo induce ad agire privilegiando l’applicazione di regole oggettive (quelle EBM) prescindendo dagli aspetti soggettivi e personali del paziente che deve curare.

E’ infatti nel rafforzamento di questo rapporto, prima di tutto umano, che va ricercata una nuova strada di miglioramento, sopratutto nel momento in cui la medicina tende a diventare una medicina di precisione e dove le terapie divengono sempre più personalizzate. Ed è per questo che, come quasi sempre accade, la verità si pone nel mezzo. Perché la medicina di qualità è certamente favorita da dati e conoscenze condivise, ma non dovrebbe mai privarsi dell’empatia e della comunicazione.

Siamo e rimaniamo esseri umani, in ogni caso.

 

Giulio D'Alfonso
Fondazione GIMEMA
www.gimema.it

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