Trombocitemia essenziale (TE)

Talvolta, un numero molto elevato di piastrine può portare a un loro malfunzionamento, con conseguente paradossale rischio aumentato di sanguinamento.

Le cause della malattia non sono note e, pur presentando delle caratteristiche comuni alle altre neoplasie mieloproliferative croniche, non sono state evidenziate con certezza relazioni causa-effetto. In circa il 60% dei casi è presente la mutazione del gene JAK2, analogamente alla policitemia vera.

Nelle TE possono essere presenti alternativamente altre mutazioni che portano sempre alla proliferazione dei precursori midollari delle piastrine, che coinvolgono i geni CALR e più raramente MPL. In un certo numero di TE non è riscontrata nessuna delle tre mutazioni tipiche.

L’incidenza è stimata in circa 1,5-2,4 casi ogni 100.000 persone, simile a quella della policitemia vera. La malattia è più frequente nelle donne e l’età media alla diagnosi è circa 60 anni, ma non sono infrequenti i casi di pazienti sotto i 40 anni. Sebbene estremamente rari, sono stati descritti casi di malattia che si presenta in più componenti della stessa famiglia.

L’indicatore principale per una diagnosi è rappresentato da un valore di piastrine elevato (>450.000/μl) che deve però essere confermato nel tempo e non avere altre cause che possano spiegarlo, quali la carenza di ferro o l’infiammazione. Per la conferma diagnostica vengono poi ricercate le mutazioni di JAK2 e, in sua assenza, di CALR o di MPL.

Per la diagnosi risulta essere fondamentale anche la biopsia osteomidollare, che consente di discriminare la malattia da “forma vera” a forma “iniziale mielofibrosi o mielofibrosi prefibrotica” sulla base della morfologia dei megacariociti (i precursori midollari delle piastrine) e della presenza appunto di iniziale fibrosi.

La scoperta della malattia viene solitamente effettuata in modo casuale a seguito di analisi di controllo. La malattia infatti è frequentemente asintomatica, ma in una ristretta porzione di persone si riscontrano disturbi del microcircolo, come formicolii, cefalea, ronzii nelle orecchie, o eventi trombotici o emorragici. La splenomegalia (ingrossamento della milza) può essere presente anche se generalmente moderata.

La malattia ha un decorso molto lento, che di solito non incide in modo rilevante sull’aspettativa di vita del paziente.

Nelle forme classificate come “iniziale mielofibrosi o mielofibrosi prefibrotica” è un po’ più frequente l’evoluzione della malattia in mielofibrosi.

Per la definizione della migliore terapia è fondamentale la valutazione del rischio trombotico del paziente.

Nei pazienti a minor rischio trombotico, cioè quelli giovani con mutazione di CALR e assenza di fattori di rischio cardiovascolare, non viene di solito utilizzata la terapia antiaggregante, perché potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. Questi casi vengono solitamente solo monitorati nel tempo.

Negli altri pazienti viene utilizzato l’antiaggregante (di solito cardioaspirina), a cui viene anche aggiunta una terapia citoriduttiva per ridurre il numero di piastrine se essi presentano storia di trombosi precedente o età superiore ai 60 anni. Talvolta il numero di piastrine sale moltissimo, e può rendersi necessario iniziare una terapia specifica anche in assenza di criteri di elevato rischio trombotico.

La terapia citoriduttiva consiste nell’idrossiurea o, per i pazienti più giovani, nell’interferone. Nei pazienti che falliscono l’idrossiurea può anche essere impiegato l’anagrelide, farmaco che riduce la produzione di piastrine agendo sulla maturazione dei loro precursori.

Come per la policitemia vera, la trombocitemia essenziale è a volte diagnosticata in donne con età inferiore ai 40 anni, che possono essere in gravidanza e che devono essere quindi attentamente seguite da ematologo e ostetrico per il più elevato rischio di complicanze.

Oltre alla ricerca di farmaci attivi nei soggetti resistenti a idrossiurea e interferone, la ricerca si sta focalizzando sull’ottimizzazione del dosaggio della cardioaspirina. In alcuni pazienti potrebbe infatti servire un dosaggio più elevato per prevenire il rischio trombotico.