Aplasia Midollare

La malattia si distingue in due forme: acquisita e congenita.Le forme congenite (20%) rappresentano solitamente la fase terminale di un’evoluzione di malattia genetica come l’anemia di Fanconi o la discheratosi congenita.

La malattia in forma acquisita è la più frequente e si stima essere pari all’ 80% delle aplasie midollari. Nel contesto della forma acquisita si operano altre due distinzioni a seconda dell’origine della malattia: idiopatica quando le cause sono ignote (80% dei casi), secondaria quando invece esse sono note (20%).Nella AA idiopatica, il meccanismo di base sembra essere autoimmune.

I linfociti del paziente attaccano le cellule staminali ematopoietiche e le distruggono, portando al progressivo impoverimento delle cellule del midollo, fino al quasi completo esaurimento.

L’AA secondaria tipicamente si origina a seguito di reazioni a farmaci o a seguito di esposizione ad agenti chimici, radiazioni ionizzanti ma anche, occasionalmente, a virus. Alcune forme sono state associate ad epatiti o raramente a gravidanza.L’entità dei sintomi è direttamente correlata alla gravità citopenia e questi possono manifestarsi in modo abbastanza acuto o più silente e subdolo. I sintomi possono essere quelli legati all’anemia (stanchezza, affaticabilità, pallore, mancanza di fiato) e alla carenza di globuli bianchi, ossia infezioni di varia localizzazione e gravità. Non da ultimo, direttamente relazionato al numero di piastrine circolanti, possono presentarsi sanguinamenti.

L’incidenza dell’AA è stimata in circa 2 casi per milione di persone e non emergono differenze di prevalenza tra maschi e femmine.

La diagnosi di AA viene sospettata in caso di pancitopenia (riduzione di tutti gli elementi cellulari del sangue: globuli rossi e bianchi e piastrine) e viene confermata attraverso la valutazione della biopsia osteomidollare, che mostrerà un midollo estremamente povero, con cellularità molto ridotta. La valutazione alla diagnosi consente anche di classificare il paziente in una dei tre gradi di malattia previsti: moderata, severa o molto severa, che dipendono dall’entità delle citopenie.

La severità di malattia è un indicatore diretto della prognosi dell’AA, e valori di neutrofili ‎500/μl (o ancora di più se <200/μl), piastrine ‎20000/μl e un’elevata riduzione della cellularità midollare sono tutti indicatori di severità.

La sopravvivenza a lungo termine dalla diagnosi è buona, in particolare nei bambini e giovani-adulti. Negli adulti e negli anziani i risultati sono globalmente inferiori, ma stanno migliorando in questi ultimi anni.

La presenza di anomalie cromosomiche, come la monosomia del 7 (perdita di una copia del cromosoma 7), rappresenta un fattore prognostico negativo perché predice la mancata risposta agli immunosoppressori e un rischio di evoluzione della malattia. In circa il 10% dei pazienti la malattia può evolvere in mielodisplasia o leucemia acuta.

Il trattamento di elezione dell’AA dipende dalla severità della patologia, dall’età e stato di salute del paziente, oltre che dalla disponibilità di un donatore compatibile. Per pazienti con patologia severa, giovani e con donatore familiare compatibile, il trapianto di cellule staminali rappresenta il trattamento di elezione, con un’alta probabilità di risoluzione della malattia. Nel caso in cui il donatore non fosse disponibile, l’età sia più elevata o le condizioni del paziente non lo consentano, il trattamento di riferimento è quello della immunosoppressione. Il trattamento immunosoppressivo è intenso, e consiste nell’associazioni di siero antilinfocitario (ATG) e ciclosporina.

Si sta poi affermando il ruolo dell’agonista della trombopoietina eltrombopag, sia nei pazienti che non rispondono o non sono candidabili alla terapia immunosoppressiva sia, più recentemente, in prima linea in associazione a ATG e ciclosporina.

In alcuni casi, l’AA si associa a un clone di emoglobinuria parossistica notturna, spesso di piccola entità. Raramente ciò porta a una vera e propria emolisi, ma si collega a miglior risposta a terapia immunosoppressiva.