Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (CSE)

Il razionale su cui si basa il trapianto autologo di CSE è legato alla spiccata chemio-sensibilità di molte neoplasie ematologiche, che hanno la capacità di rispondere e quindi andare incontro a eradicazione, dopo somministrazione di dosaggi elevati di chemioterapia. Tuttavia, la somministrazione di tali dosaggi, pur avendo la capacità di eradicare la malattia, è gravata da una serie di tossicità, la più importante delle quali è quella midollare. In altre parole, il condizionamento può assicurare un buon controllo della malattia ma con una grave tossicità sul midollo osseo ematopoietico, e distruzione dei precursori delle cellule del sangue. La reinfusione di CSE, precedentemente raccolte e conservate, è in grado di determinare una rigenerazione del midollo osseo e quindi di superare questo grave effetto collaterale di condizionamento. Si possono così somministrare dosaggi elevati di chemioterapia con la massima efficacia sul controllo della malattia evitando però la possibilità di distruzione completa e irreversibile del midollo osseo ematopoietico.Il primo caso di uso di CSE autologhe è stato descritto nel 1959 e riguardava una bimba affetta da leucemia acuta linfoblastica, sebbene qualche caso “aneddotico” fosse già stato riportato e pubblicato alla fine dell’800. Solo nel 1978 è stato tuttavia pubblicato dai medici statunitensi del National Cancer Instituite il primo studio prospettico in cui l’autotrapianto di CSE veniva normalmente utilizzato in pazienti con linfoma in fase avanzata di malattia. Da allora fino a oggi si è assistito a un progressivo e continuo incremento del numero dei trapianti autologhi effettuati con una sempre maggiore estensione delle indicazioni: basti pensare che nel 2019 su circa 600 centri afferenti allo European Blood and Marrow Transplantation Group sono state effettuate un totale di 23.179 procedure di trapianto autologo di CSE.Per comprendere meglio la procedura del trapianto autologo di CSE, possiamo didatticamente dividere il percorso del paziente da avviare a trapianto in cinque tappe successive.

Le principali indicazioni per il trapianto autologo di CSE sono le patologie neoplastiche ematologiche e i tumori solidi, purché siano radio-chemiosensibili. La maggior parte dei trapianti autologhi (90%) viene eseguita per le emopatie maligne, il restante per tumori solidi. L’età limite fino a cui è possibile venire sottoposti a tale procedura è cambiata con il miglioramento delle terapie di supporto e la minore tossicità dei farmaci usati durante le varie fasi della patologia. Se negli anni ’80 del secolo scorso si riteneva non fattibile autotrapiantare oltre i 50 anni, oggi un paziente di 70 anni in condizioni cliniche buone può essere avviato a tale procedura senza un incremento significativo della tossicità e del rischio di morte. Tuttavia, al fine di limitare al massimo la tossicità e di effettuare il trapianto in regime di sicurezza, è necessario studiare molto attentamente il paziente prima del trapianto mediante lo “screening pre-trapianto”, con lo scopo di valutare bene che non vi siano delle condizioni cliniche tali da controindicare l’esecuzione del trapianto stesso. Le principali patologie in cui è indicato il trapianto autologo di CSE sono le seguenti:

• Mieloma multiplo e altre discrasie plasmacelluari. Il trapianto autologo è molto utilizzato, anche in prima linea nei pazienti eleggibili.

• Linfoma non Hodgkin, soprattutto dopo recidiva di malattia, ma in alcuni sottotipi aggressivi anche in prima linea.

• Linfoma di Hodgkin, dopo recidiva.

• Leucemia mieloide acuta, in alcuni protocolli di trattamento, nei rischi intermedio-bassi.

• Leucemia linfoblastica acuta (più raramente).

• Tumori solidi chemio-sensibili (es. osteosarcoma, seminoma, sarcoma di Ewing, neoplasie mammaria a elevata frazione di crescita, tumori a cellule germinali).

• Malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica progressiva, artrite reumatoide).

• Malattie neurologiche (sclerosi multipla).

• Malattie infiammatorie intestinali (es. malattia di Crohn).

Le indicazioni del ministero della Salute e dell’Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica al trapianto autologo di CSE nei bambini si possono così riassumere:

1. trattamento di patologie tumorali;

2. sostituzione o modulazione di un sistema immunitario e/o emopoietico assente o malfunzionante;

3. trattamento di malattie geneticamente determinate, caratterizzate da una espressione insufficiente di un prodotto genico, in cui la CSE difettiva possa essere sostituita con una cellula staminale dotata di normale espressione genica.

Va ricordato che nell’ultimo decennio il miglioramento delle terapie di supporto, associato alla possibilità di utilizzare donatori alternativi, ha fatto sì che in Italia il numero di trapianti in età pediatrica abbia registrato un incremento esponenziale.